利用申込フォーム | 入力 | 多摩東部地域産業保健センター

特定健康相談・面接指導　利用申込フォームをご利用いただきありがとうございます。
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事業場

事業者　個人事業者　個人事業主等への注文者等

事業場が企業の支店、営業所、工場や子会社等の場合は、当該企業または親企業の情報をご入力ください。

✽	申込事業場が企業の支店、営業所、工場等の場合、当該企業の情報を記入してください。なお、本事業は中小企業の小規模事業場を優先的に対象といたします。総括産業医が居る企業の小規模事業場は支援対象外といたします。
✽	「総括産業医」とは、企業における名称の如何に関わらず、企業内の事業場の産業保健活動について総括的に指導を行う産業医のことを指します。
✽	本用紙に記載された個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外には使用いたしません。
✽	事業場訪問をご希望の場合は、連絡事項・要望等にご入力ください。

ご希望の相談内容にチェックを入れ、対象者数をご入力ください（複数お選びいただけます）。
対象者数のみのご入力では承ることができませんのでご注意ください。

新規（直近2年間利用無し）　それ以外

連絡事項・要望等

✽下記必要事項をご一読いただき、いずれかにチェックをしてください。
全項目に漏れなく記入しています。	はい　いいえ
事業場は５０人未満です。	はい　いいえ
当社に総括産業医は居ません。	はい　いいえ
健康相談・面接指導は治療目的ではないことを理解しています。	はい　いいえ
本事業の実施に必要な個人情報の提供について同意します。	はい　いいえ
「保健指導結果の取得について労働者の同意を得ている。」又は「保健指導結果の取得について事業場から労働者に当該事業場における心身の状態の情報を取り扱う方法及び当該取扱いを採用する理由を説明している。」	はい　いいえ
(個人事業者、注文者等のみ確認)労災保健に加入している又は特別加入している。	はい　いいえ
上記に相違ありません。	はい　いいえ